Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux

Sur le fond, la Commission du Sénat a modifié largement l’économie générale du texte.

L’article 1^er, qui constitue le cœur de la proposition de loi vise à réguler l’installation des médecins. Elle serait subordonnée à une autorisation préalable de l’agence régionale de santé (ARS), qui ne peut être accordée que dans les zones sous-denses ou, dans les autres zones, en cas de cessation concomitante d’activité d’un confrère exerçant dans la même spécialité.

Pour la commission des affaires sociales du Sénat, cet article porte une atteinte disproportionnée à la liberté d’installation en l’assortissant des limites les plus strictes jamais appliquées à des professionnels de santé, alors même que la répartition des médecins généralistes est près de deux fois plus égalitaire que celle des infirmiers.

La rapporteure la Sénatrice Corinne Imbert (LR, Charente-Maritime) a précisé que pour autant la liberté d’installation n’est pas un principe intangible. À rebours d’une logique de contrainte, la proposition de loi du Président Mouiller s’est fondée sur la responsabilisation et la solidarité territoriale, en permettant l’installation en zones surdenses à condition d’un exercice partiel dans les territoires sous-dotés. L’article 1^er a donc été modifié en ce sens.

L’article 1^er bis crée un indicateur territorial de l’offre de soins (Itos), élaboré par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) afin de dresser une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins. La rapporteure a souligné que cet indicateur souffrait de plusieurs défauts.

Tout d’abord, il s’agit plutôt d’un méta-indicateur qui permettrait de piloter toute la politique de l’offre de soins. Voici quelques-uns des objectifs qui lui sont assignés : déterminer annuellement au sein de chaque commune et pour chaque spécialité la densité de l’offre de soins et son évolution ; permettre la délimitation des zones sous-denses ; servir à la définition d’un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale.

Ensuite, l’indicateur prévu par cet article est élaboré par les ARS seules, en lien avec les CPTS, et reste donc prisonnier d’une logique descendante.

Une politique publique ne peut se baser sur un seul indicateur, qui présente inévitablement des biais. Elle doit nécessairement s’appuyer sur plusieurs indicateurs qui se complètent.

Lors de l’examen de la proposition de loi Mouiller, le Sénat s’était prononcé pour la création d’un cadre de concertation véritablement ascendant associant l’ensemble des acteurs au niveau départemental pour définir des indicateurs pertinents mesurant la réalité de l’offre de soins et l’évolution des besoins en professions de santé. Il convient de privilégier la voie de la coconstruction depuis les territoires.

En conséquence, l’article 1^er bis a été supprimé.

Ensuite, l’article 2 supprime, pour les assurés qui ne parviennent pas à désigner de médecin traitant, la majoration de ticket modérateur applicable en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Il s’inscrit dans la lignée de l’article 10 de la loi Valletoux, qui avait supprimé cette pénalité pour les patients dont le médecin traitant avait déménagé ou pris sa retraite dans les douze mois précédents.

Face aux difficultés rencontrées par de nombreux concitoyens pour désigner un médecin traitant, l’application d’une pénalité pour non-respect du parcours de soins coordonnés apparaît comme une double peine, qui décourage tout recours au système de soins. 6,4 millions de Français vivent actuellement sans médecin traitant et cette majoration se traduit par un reste à charge puisqu’elle ne peut pas être prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre d’un contrat responsable.

Pour autant, prévoir une exception pérenne, comme le fait l’article 2, affaiblirait durablement la portée incitative du parcours de soins coordonnés, voire dévitaliserait cet élément essentiel de l’efficience de notre système de santé, auquel la commission du Sénat est historiquement attachée. Comme lors de l’examen de la proposition de loi Mouiller, il est proposé de limiter à cinq ans la durée de la dérogation, dans l’attente des effets espérés des différentes mesures de renforcement de l’accès aux soins.

L’article 3 porte sur l’organisation de la formation des étudiants en santé. Il prévoit la mise en œuvre dans chaque département des enseignements correspondant, au moins, à la première année du premier cycle des études de médecine, de maïeutique, d’odontologie et de pharmacie (MMOP). La Commission a retenu cet article, tout en reportant son entrée en vigueur au plus tard au 1^er septembre 2030. Ouvrir des formations en santé dans tous les départements implique des investissements majeurs et une organisation complexe. Il faut permettre aux universités de mettre en œuvre les projets, et ce, sans précipitation pour que cela ne se fasse pas au détriment des étudiants et de la qualité de leur enseignement.

Enfin, l’article 4 est relatif à la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Cet article rétablit une obligation individuelle de participation à la PDSA pour les médecins exerçant à titre libéral ou salarié, chirurgiens-dentistes, sage-femmes et infirmiers. La permanence des soins est une mission de service public assurée par les établissements de santé en collaboration avec les médecins exerçant à titre libéral afin de répondre à la demande en soins non programmés aux horaires de fermeture des cabinets. Les professions précitées sont responsables collectivement de la permanence des soins. Depuis 2003, la participation à la permanence des soins se fait sur la base du volontariat et est, aujourd’hui, organisée par les ARS.

Le recours de la population aux soins non programmés durant les horaires de PDSA est croissant, passant de 4,6 millions d’actes en 2010 à plus de 10 millions d’actes en 2024, et représentant une dépense de plus de 600 millions d’euros.

Concernant la participation des médecins, après une baisse quasi continue de celle-ci entre 2013 et 2021, cette dernière est en hausse depuis 2022. Ainsi, en 2024, près d’un médecin généraliste libéral sur deux a participé au dispositif régulé de PDSA, soit plus de 26 000 médecins. La loi Rist de 2023 a étendu la PDSA aux sage-femmes et aux infirmiers diplômés d’État. L’impact de cette réforme, réellement entrée en vigueur en 2025, doit donc encore être mesuré.

Dans ce cadre, l’article 4 prévoit de préciser que les médecins libéraux ou salariés, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes et les infirmiers participent à la permanence des soins.

Même si 98 % du territoire est couvert selon les dernières données du Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom), ce chiffre cache des disparités et la question de la PDSA constitue encore un facteur de trop nombreuses inégalités dans l’accès aux soins, notamment pour les personnes les plus âgées et isolées. Par ailleurs, malgré l’amélioration de la participation, la charge pèse principalement sur une minorité de médecins, souvent jeunes et exerçant en zone peu dotée.

Dans ce cadre, cet article, sans rétablir en tant que tel le caractère obligatoire de la PDSA pour les médecins, permet de renforcer son effectivité sur l’ensemble du territoire, notamment en étendant explicitement la participation à la PDSA aux médecins salariés. L’article a été adopté sans modification.

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